Nirva Logo

Formulir Intake Anak

Sebelum memulai, mohon pahami bahwa data yang Anda berikan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk keperluan terapi.

Ketentuan Layanan:

  • Terapi dilakukan secara sadar dan tanpa paksaan.
  • Tingkat keberhasilan terapi bersifat subjektif dan bergantung pada kooperasi anak.
  • Kami tidak menerima tuntutan ganti rugi jika hasil dirasa kurang memuaskan, karena metode psikologis tidak dapat diukur mutlak.
  • Biaya yang telah dibayarkan tidak dapat dikembalikan.

Identitas Anak

Data Keluarga

Kondisi & Keluhan

Ayah
Ibu
Saudara

Riwayat & Persetujuan